“医药分开非医改重点”
医疗卫生业内人士提出医改方案,本报记者专访课题组负责人
2月2日，一部由医疗卫生系统行业内人士提出的医改方案正式递交国务院，在最终医改方案呼之欲出之际，这一来自行业内人士的声音格外引人注目。
“看病难”“看病贵”如何解决？这个名为《我国现行医疗体制改革的建议》的医改方案认为，应重点建立全民医疗保障体系，解决“看病贵”问题，而通过完善基层医疗机构，将初诊病人向基层医院分流，将缓解大医院看病压力，消除“看病难”的局面。
据悉，该方案由中国科学院生物与医学学部立项，课题组由广东专家组成。昨天，该课题组负责人曾益新接受本报记者采访，分析当前医改难点及重点问题。
■药方
初诊医院分流病人
基层医生收入应超过大医院，基层医院初诊应获更多报销
课题组指出，初诊医疗机构的完善对于分流病人、缓解大医院就诊压力，消除“看病难”的局面具有决定性意义。初诊医疗机构包括村医、乡镇卫生院、私人诊所和城镇社区医院。
课题组指出，为吸引市民去基层医院就诊，政府应采取相应措施完善初诊医疗机构。除了硬件建设外，合格医生的到位将是核心问题。课题组认为，可参照针对教师的配套待遇，规定凡获得全科医师或住院医师执照、愿意到县（市、区）以下医院工作者，国家应免除学杂费、培训费，并提供奖学金；在基层医疗机构工作期间，除应得工资薪酬外，还享受各级政府给予的补贴，按国际经验，应逐渐使他们的收入接近或超过在大医院工作的同行。
政府还应制定各种政策，允许和鼓励三级医院的医生到基层医院和私人诊所兼职执业，以带动基层医院的发展和医疗水平的提升，也弥补基层医院高素质医务人员的不足。
课题组还指出，医疗保险还应具备引导病人前往与病情相应的医疗机构就诊、从而合理分流病人的功能。对于初诊时前往公立一级医疗机构或村医就诊的患者，应由保险机构支付接近100%的门诊医疗费用；对于初诊时即前往二级医院或三级医院的患者，医疗费用的保险支付比例应当相应地有所降低（如70%和50%，甚至更低）。住院医疗费用由保险机构支付的比例，在不同级别的医疗机构就医也应当有明显的区别，以强化基层医疗机构对病人的筛选和分流作用，缓减大医院的就诊压力，缓解“看病难”的局面。
“看病难”病因
初诊医疗机构不健全
课题组认为，“看病难”最主要的原因在于初诊医疗机构的不健全，如设施陈旧、设备落后、医疗水平低下，“目前还没有建立起一个值得病人依赖的初诊医疗网络和科学、合理的转诊体系。”其次的原因是大中型医院的优质医疗资源相对不足，特别是县级二级医院的建设有待加强。而导致这一现象的原因，主要是政府对医疗体系的公益性质认识不到位、投入严重不足造成的。
不分农村城市建立全民医保
基本医疗保险承付上限在2015年应达到目前10-20万元的水平
通过综合分析我国现行医疗体制的现状和弊病，借鉴国际上医疗体系较为完善的国家的经验，课题组提出了“政府主导、市场调节、保险基本医疗、满足多元需求”的基本理念来改革我国的医疗系统，建立全民医疗保障体系。
课题组认为，在设计医疗保障体系时，不应该再人为地划分农村人口与城镇人口，而应该把农村人口与城镇里的经济困难人口同等对待，将其列为“低收入人群”。
对于“低收入人群”，课题组建议通过中央政府、地方政府和个人共同分担的方式为每一个人购买基本的医疗保险，费用应当由目前的人年均100元左右逐年上升，至2015年达到相当于目前的300-500元的水平。
同时，基本医疗保险应当设立合理的承付上限，在2015年达到目前的10万-20万元的水平，并且允许全国各个省份根据当地的医疗消费水平制定当地的上限。对于大多数重大疾病的诊治，目前10万元人民币是能够基本满足治疗需要的。
诊断
“看病贵”病因：
个人支付比例严重偏高
分析“看病贵”的原因，人们常认为是医疗收费标准太高所致。但课题组专家指出，实际上，从绝对价值来看，我国的医疗收费标准是比较低的，大约是美国的1/10至1/20.“看病贵”最重要的原因在于我国的医疗保障体系不健全，病人就医时个人支付比例严重偏高，“相当部分病人完全自己支付”，疾病的风险主要由个人承担。
■辅助药方
卫生部统管医疗保险
课题组指出，目前我国存在医疗保障政出多门、管理混乱的现象，有卫生行政系统主管的新型农村合作医疗，也有社保系统主管的城镇职工和城镇居民医疗保险，还有各省市公医办主管的公费医疗报销制度。
课题组建议，将这些医疗保险全部归口于一个部门管理，如卫生部。
药物价格不是越低越好
就目前热议的医药分开问题，课题组认为，药物价格不是越低越好。在目前阶段，建议仍然保持门诊和住院药房隶属各个医院的做法，理由是：我国还没有成熟的制药业，各制药厂同一品种的产品质量有明显差异；另外，目前我国对医疗技术服务的补偿机制还没有完全到位，医院还必须依赖药品费用的加成来维持生存和发展。
■对话
“医保结余太多”
曾益新称国外医保收支基本处于平衡状态
南都：作为唯一一套由医疗界行业内人士制定的医改方案，它与众不同之处在哪里？
曾益新：各套方案的基本理念和框架是一致的，对顶层设计的基本思路差不多。医疗界内部人士对现在医疗体制中存在的问题更加熟悉和了解，发表的建议可操作性比较强，建议也更细化一些。
南都：哪些具体建议比较独到？
曾益新：比如提出保险业对医疗体制的监管，这方面的方案在这方面涉及得很少；又如医药分开，其它方案把这点看得很重，但作为专业人士来看，医药分开不是医改的主要问题，医改主要要解决的是看病难、看病贵的问题。
看病贵是因为要“自掏腰包”
南都：在医疗界业内人士看来，看病难看病贵要解决，关键问题在哪里？
曾益新：一是基本医疗保障体系的建立；二是基层医疗机构的建设问题。而核心又在于合格的基层医生的到位，这方面我们在方案里有具体的建议。
南都：近年来广州不断加强基层医院的建设，但老百姓接受度仍然不高，你觉得问题在哪？
曾益新：一方面是初诊医疗机构的建设不好；另一方面是医生不是正规医学院毕业的。这两个方面的完善对于分流病人具有决定性意义。
南都：制度上有没有什么引导性的措施？
曾益新：可以有报销政策的引导。现在的医保政策没有区别不同医院的报销额度。初诊去大医院和基层医院一样报销，应该通过报销政策把初诊病人向基层医院引导，比如你初诊去基层医院可以报销接近100%，但去中山一院，只能报销50%.
废除3年制医学教育
南都：那保证基层医院医生水平，就是很关键的一个问题。
曾益新：是的。所以我们在制定方案时，课题组内部有过一个争论：要不要保留3年制的医学教育？有人认为5年制的医学毕业生不愿意去基层，坚持保留3年制教育，但我们最后还是建议废除3年制医学教育。老百姓不愿去基层医院，认为基层医院医生技术不高，如果再派3年制医生过去，老百姓就更不愿意去了。基层医生应该是5年制毕业生、再经过全科医生培训的人。课题组建议逐步废除3年、6年和7年制，只实行5年制与8年制。
南都：有观点认为，现在医保结余太多，也是老百姓“看病贵”的一个原因。现在医保部门将结余多看做是业绩，但老百姓看病时却这个不能报那个不能报。
曾益新：医保不应该太多结余，国外医保收支就基本处于平衡状态，现在医保支付还不够多。
■部门回应
广州结余30亿是因“待遇谨慎”
广州市劳动保障局医保处处长张学文表示，广州医保基金当期结余30多亿元，目前出现医保基金略有结余的情况，主要是广州6年前启动基本医保制度时，从“低水平、广覆盖”角度考虑，缴费水平较低、给予待遇也慎重。
张学文透露，未来1到3年，广州市还要出台新政策，进一步完善医保制度体系，把没有纳入保障范围的人逐步纳入其中，同时不断提高待遇。
他表示，以上新政策实施后，广州医保基金将在3年左右达到收支平衡，5年后随着老龄化到来，基金出现风险。广州目前有64万退休参保人，且每年以2万速度递增，老年人的医疗费用将给基金带来巨大压力。“退休后无须缴费，但经过测算，他们平均住院费用比一般参保人高30%.”
“现有的结余也是为长远打算的。”他说，“基金只会花在参保人身上，一分钱都不会花到别处。”
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