三、临床类型

　　I. 恶性高血压 病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。临床特点1.发病急骤，中青年多见。2血压显著升高，舒张压持续高于130mmHg，3.头痛，视力模糊，眼底出 血，渗出和乳头水肿4.肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿，血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。5，进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳

　　II. 高血压危重症

　　1. 高血压危象 在高血压病程中，由于周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，出现头痛，烦躁，眩晕，恶心呕吐，心悸，气急等视力模糊症状。伴靶器官者可出现心绞痛，肺水 肿或高血压脑病。血压以收缩压升高为主。也可伴舒张压升高。发作一般短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。

　　2. 高血压脑病 高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内血压增高而产生的临床征象。可能为过高的血压冲破的脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗 入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重头痛，呕吐，神志改变，轻者可仅有烦躁，意识模糊，严重者可有抽搐，昏迷。

　　III. 老年人高血压 年龄超过60岁达高血压诊断标准者为老年人高血压，临床特点： 1.半数以上以收缩压僧高为主，即单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg.2部分老年人高血压是由中年原发性高血压延 续而来，属收缩压和舒张压均增高的类型，3.老年人高血压患者心，脑肾脏功能常有不同程度的损害，靶器官并发症如脑卒中，心衰，心肌梗死和肾功能不全等较 常见4.老年人压力感受器敏感性降低，对血压调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压，尤其在使用降压药治疗后。

　　四、诊断标准及危险度分层

　　血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

　　类别

　　收缩压（mmHg）

　　舒张压（mmHg）

　　理想血压

　　<120

　　<80

　　正常血压

　　<130

　　<85

　　正常高值

　　130~139

　　85~89

　　1级高血压（轻度）

　　140~159

　　90~99

　　亚组：临界高血压

　　140~149

　　90~94

　　2级高血压（中度）

　　160~179

　　100~109

　　3级高血压（重度）

　　≥180

　　≥110

　　单纯收缩期高血压

　　≥140

　　<90

　　亚组： 临界收缩期高血压

　　140~149

　　<90

　　心血管疾病危险因素：吸烟，高脂血症，糖尿病，年龄>60岁，男性或绝经后女性，心血管疾病家族史（发病女<65，男<55）

　　靶器官损害及合并的临床疾病：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛，心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术，心衰）脑血管疾病（脑卒中，短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（≥III级）

　　低度危险组： 高血压1级不伴有上述危险因素，治疗以改善生活方式为主，6个月后无效再使用药物治疗

　　中度危险组： 高血压1级伴1~2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素，治疗除改善生活方式外给予药物治疗

　　高度危险组：高血压1~2级伴至少3个危险因素，必须药物治疗

　　极高度危险组：高血压3级或高血压1~2级伴靶器官损害及相关临床疾病（包括糖尿病），必须给予强化治疗

　　六、防治措施。

　　A. 非药物治疗

　　I. 合理膳食 1.限制钠盐摄入2减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，摄入足量K，Ca，Mg.3限制饮酒

　　II. 减轻体重 对改善胰岛素抵抗，糖尿病，高脂血症和左心室肥厚均有益。可通过降低每日热量及盐的摄入，加强体育锻炼达到。

　　III. 运动 可使收缩压和舒张压均下降

　　IV. 气功及其他非生物疗法

　　V. 其他

　　B. 降压药物治疗

　　I. diuretics 减低细胞外液量及心排血量。轻，中度患者使用，尤其适用于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗。可单独使用，更宜与其他类降压药合用。 有噻嗪类，袢利尿剂和保钾利尿剂三类。

　　II. beta blockers 可使心排血量降低，抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。 作用缓慢，轻，重度高血压，尤其心律较快的中青年患者或合并心绞痛，心梗后的患者，对充血性心衰，支气管哮喘，糖尿病病态窦房结综合征，房室传导阻滞 （AV ，外周动脉疾病不宜使用

　　III. CCB 阻滞Ca2+ L型通道。抑制血管平滑肌及心肌Ca2+ 内流，使血管平滑肌松弛，心肌收缩力下降，使血压下降。有维拉帕米，地尔硫卓及二氢吡啶三类药物。前两组除抑制血管平滑肌还抑制心肌收缩性及自律性和传导 性，不宜在心衰，窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者使用。后者以阻滞血管平滑肌钙通道为主，抑制作用较少。控释，缓释剂使副作用（心率增快，头痛，充血， 下肢水肿，潮红）减少。

　　IV. ACE inhibitors 抑制ACE使AT II减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，有利于血管扩张，血压降低。对各种程度高血压均有效，尤其适用于伴心衰，心梗后，糖耐量下降或糖尿病肾病患者。对高血钾，妊娠，肾动脉狭窄禁用。

　　V. AT II antagonist 比ACEI 更有效。不引起干咳，可与其他降压药合用。

　　VI. Alpha blockers非选择性：酚妥拉明除治疗嗜铬细胞瘤外一般不用于治疗高血压，选择性受体Alpha1 blockers通过突触后Alpha1 受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用。使血管扩张，血压下降。 对血糖，血脂代谢无副作用，可出现体位性低血压。

　　VII. Ohers 中枢交感神经抑制剂如可乐定，甲基多巴；周围交感神经抑制剂利血平；直接血管扩张剂井屈嗪

　　C. 降压药物的选择和使用

　　I. 用药选择

　　（1） 合并有心衰患者，宜使用ACE抑制剂，利尿剂

　　（2）老年人收缩期高血压患者，宜使用利尿剂，长效二氢吡啶类CCB

　　（3）合并糖尿病，蛋白尿或轻中度肾功能不全（非肾血管性），可使用ACE inhibtors

　　（4） 心肌梗死后患者，可选择我内在拟交感作用的beta blockers或ACE inhibtors.对稳定型心绞痛患者，可使用CCB

　　（5） 对有脂质代谢异常的患者可使用alpha1 blockers 不宜使用beta blockers及利尿剂。

　　（6）伴妊娠者，不宜使用ACE inhibtors，可选用甲基多巴

　　（7） 合并支气管哮喘，抑郁症，糖尿病患者不宜使用beta blockers；痛风患者不宜使用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍患者不宜使用beta blockers及非效二氢吡啶类CCB.

　　II. 降压目标及应用方法 有效的降压使血压降至正常范围 即140/90mmHg以下，老年人以此为标准。中青年患者，高血压合并糖尿病患者应使血压降至130/85mmHg以下。一旦确诊，终生治疗

　　（1） 轻中度高血压患者宜从小剂量或一般剂量开始。根据病情调整药物和剂量，必要时联合用药。

　　（2）要求在白昼和夜间稳定降压，可用动态血压方法检测

　　（3）尽可能是使用每日1片的长效制剂，便于长期治疗且可减少血压波动。

　　D. 高血压急症的治疗 迅速使血压下降，以静脉给药为适宜。

　　I. 硝普钠 直接扩张A&V ，使血压迅速降低。作用迅速，停药后作用即消失。对光敏感，大量/长时使用可发生硫氰酸中度。

　　II. 硝酸甘油 扩张V为主，大剂量时也使A扩张。静脉滴注可使血压较快下降。停药后作用即消失。副作用有心动过速，面红，头痛，呕吐等。

　　III. 尼卡地平 二氢吡啶类CCB，静滴从0.5ug/kg*min开始，逐步增加。副作用与硝酸甘油同

　　IV. 乌拉地尔 Alpha1 blockers 高血压危象时10~15mg静注。