肠结核 （intestinal tuberculosis）

　　一 病因和发病机制

　　经口感染、血行播散

　　二 病理：

　　（一）溃疡型肠结核：溃疡绕管周径扩展，一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠段收缩变形

　　（二）增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔

　　三 临床表现：

　　（一）腹痛：右下腹，上腹或脐周牵扯痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛

　　（二）腹泻与便秘：每日2－4次，糊样不含黏液脓血，不伴里急后重，间有便秘，增生型多以便秘为主

　　（三）腹部肿块：右下腹，较固定，轻或中度压痛

　　（四）全身症状和肠外表现：溃疡型有结核毒血症

　　四 实验室检查

　　（一）常规检查：溃疡型有中度贫血；血沉多明显增快

　　（二）X线检查：钡影跳跃征象（stierlin sign），病变肠段粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，肠腔变窄，肠段缩短变形，回盲肠正常角度丧失。

　　（三）结肠镜检：病变肠粘膜充血水肿，溃疡形成，炎症息肉，肠腔变窄

　　五 诊断和鉴别诊断：

　　1.青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核

　　2.腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有发热盗汗

　　3.X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形

　　4.结核菌素实验强阳性

　　六 治疗：

　　（一）休息与营养

　　（二）抗结核化疗

　　（三）对症治疗

　　（四）手术治疗：适应症：a 完全性肠梗阻；b急性肠穿孔或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗而未能闭合 c 肠道大量出血经积极不能满意止血者

　　Crohn病 & 溃疡性结肠炎

　　Crohn病溃疡型结肠炎

　　病因和发病机制感染 遗传、免疫感染、遗传、免疫、精神

　　病 理全壁性肠炎，沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状，肠壁皮革样增厚，肠腔狭窄，穿孔引起局部脓肿，形成内瘘或外瘘，非干酪性肉芽 肿连续性非节段分布，多在直肠乙状结肠，早期粘膜弥漫性炎症，病变局限于粘膜层与粘膜下层，反复发作出现炎性息肉，结肠变形缩短肠腔变窄。

　　临床表现消化系统

　　腹痛：右下腹或脐周，痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解；波及腹膜持续性腹痛和明显压痛；急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。

　　腹泻：间歇转为持续，粪便为糊状无黏液脓血。

　　腹部肿块：右下腹、脐周

　　瘘管形成

　　全身表现

　　发热：间歇低热或中度热

　　营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏

　　肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎消化系统

　　腹痛：左下腹或下腹阵痛，疼痛－便意－便后缓解，并发中毒性结肠扩张或波及腹膜有持续性剧痛

　　腹泻：黏液血便，多为糊状，偶有便秘

　　腹胀，食欲不振、恶心、呕吐

　　体征：左下腹轻压痛，重型和爆发性有明显压痛和鼓肠，中毒性结肠扩张和肠穿孔有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱

　　全身症状：中重型有低至中度发热，高热提示合并症或急性爆发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡

　　肠外表现

　　并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、吸收不良综合症、偶可并发急性出血或大量便血，罕见中毒性结肠扩张。

　　肠外：胆石症、尿路结石、脂肪肝中毒性结肠扩张、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔

　　实验室检查贫血、活动期血白细胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隐血试验常阳性中重型血红蛋白下降，活动期白细胞增高、血沉和c反应蛋白增高。

　　X线检查肠道炎性病变，粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成。

　　节段性分布，跳跃征，线样征。多发性浅溃疡，管壁边缘毛慥，小龛影或条状存钡区。可有炎症息肉表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损。

　　粘膜粗卵或有细颗粒改变。

　　结肠袋消失，肠管变硬、变细呈铅管状。

　　结肠镜纵行或匍行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段间粘膜外观正常。

　　深部活检可在固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。粘膜多发性浅溃疡

　　粘膜粗慥呈颗粒状，血管模糊，质脆易出血，附有脓性分泌物。

　　假息肉形成，结肠袋

　　诊 断青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现，x线或结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末端与邻近结肠且呈节段性分布者具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴有不同程度全身症状者，排除其他疾病基础上具有结肠镜检特征性改变中至少1项及粘膜活检或具有上述x线钡剂灌 肠检查征象中至少1项可以诊断。

　　临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型x线钡剂灌肠检查表现也可诊断。

　　治疗一般治疗：高营养低渣饮食，补充维生素及微量元素。

　　对症治疗，感染时给予抗生素。

　　糖皮质激素

　　氨基水杨酸制剂

　　免疫抑制剂

　　手术治疗一般治疗：休息饮食营养重症或爆发型纠正水电紊乱，输血，输白蛋白。慎用止泻药。继发感染与抗菌治疗。

　　氨基水杨酸

　　糖皮质激素

　　免疫抑制剂

　　手术：紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者

　　肝硬化

　　一 病因：

　　a 病毒性肝炎 b 酒精中毒c 胆汁淤积d 循环障碍e工业毒物或药物f 代谢障碍g 营养障碍h 免疫紊乱I 原因不明

　　二 发病机制：

　　a 广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷

　　b 不规则结节状肝细胞团形成

　　c 汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，纤维间隔，假小叶

　　d 肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。

　　三 病理：

　　a 小结节型b 大节结型c 大小结节混合型

　　四 临床表现：

　　（一）代偿期：

　　乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 （间歇性）

　　营养状态一般，肝轻度大，质结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大

　　（二）失代偿期：

　　1 肝功能减退表现：

　　（1）全身症状：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面黝暗无光泽

　　（2）消化道症状：食欲不振、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白耐受性差

　　（3）出血倾向和贫血

　　（4）内分泌紊乱：a雌激素增多表现

　　b醛固酮和抗利尿激素增多

　　c肾上腺皮质功能减损

　　2 门静脉高压症：

　　（1）脾大

　　（2）侧枝循环的建立

　　（3）腹水

　　（三）肝触诊：

　　五 并发症：

　　上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合症、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱

　　六 实验室检查：

　　1 腹水：漏出液，并发自发性腹膜炎则介于漏出与渗出之间

　　2 影像学：

　　七 诊断：

　　1 诊断依据：

　　a 病毒性肝炎、长期饮酒病史

　　b 肝功能减退和门静脉高压症的临床表现

　　c 肝脏质地坚硬有结节感

　　d肝功能实验阳性

　　e 肝活检有假小叶形成

　　2 鉴别诊断

　　八 治疗：

　　（一）一般治疗：

　　1 休息

　　2 饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富易消化，肝功显著损害或有肝脑先兆时应限制或或禁食蛋白质，有腹水应少盐或无盐

　　3 支持治疗

　　（二）药物治疗：

　　（三）腹水治疗：

　　1 限制钠水摄入

　　2 利尿剂：螺内酯和速尿联用，每日体重减轻不超过0.5kg

　　3放腹水加输注白蛋白

　　4 提高血浆胶体渗透压

　　5 腹水浓缩回输

　　6 腹腔-颈静脉引流

　　（四）门脉高压手术治疗

　　（五）并发症治疗