原发性肝癌

　　一 病理：

　　1 块状型：直径5cm以上，大于10cm称巨块

　　2 结节型：直径不超过5cm

　　3 弥漫型：

　　4 小癌型：孤立的直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm

　　二 临床表现：

　　（1）肝区疼痛

　　（2）肝大

　　（3）黄疸

　　（4）肝硬化征象

　　（5）恶性肿瘤的全身表现：伴癌综合症（自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合症）

　　（6）转移灶症状

　　三 并发症：

　　（1）肝性脑病

　　（2）上消化道出血

　　（3）肝癌结节破裂出血

　　（4）继发感染

　　四 实验室检查：

　　AFP： 排除妊娠和生殖腺胚肿瘤基础上：大于500ug/l 持续4周；由低浓度逐渐升高不降；

　　200ug/l 以上的中等水平持续8周

　　肝性脑病

　　是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

　　亚临床型：指无明显临床表现和生化常，仅能用精细的心理智能实验和电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。

　　一 病因：

　　诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等

　　二 发病机制：

　　氨中毒学说

　　GABA/BZ复合体学说

　　胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用

　　假神经递质学说

　　氨基酸代谢不平衡学说

　　三 临床表现：

　　1 前驱期：轻度性格改变和行为失常，应答尚准确，吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤

　　2 昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退，有明显神经体征（腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、BABINSKI征阳性）扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。出现不随意运动及运动失调

　　3 昏睡期：昏睡和精神错乱，神经体征持续或加重，仍可引出阵颤，肌张力增加，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

　　4 昏迷期：神志完全丧失，浅昏迷直至深昏迷，脑电图明显异常

　　四 诊断：

　　1 严重肝病和/或广泛门体侧枝循环

　　2 精神紊乱、昏睡或昏迷

　　3 肝性脑病的诱因

　　4 明显肝功能损害或血氨增高

　　五 治疗：

　　（一）消除诱因：

　　禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥，减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏可作镇静药代用。

　　及时控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排钾利尿和放腹水

　　（二）减少肠内毒物的生成和吸收：

　　1 饮食：开始数日禁食蛋白质，热量（5～6.7kj）和足量维生素，碳水化合物为主，少用脂肪

　　2 灌肠和导泻

　　3 抑制细菌生长

　　（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

　　降氨药物、支链氨基酸、GABA/BZ复合受体拮抗药

　　（四）肝移植

　　（五）对症治疗

　　1 纠正水、电解质和酸碱平衡失调

　　2 保护脑细胞功能

　　3 保持呼吸道通畅

　　4 防治脑水肿

　　急性胰腺炎

　　一 病因和发病机制：

　　胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮饱食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物（噻嗪类、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺）

　　二 病理：

　　水肿型

　　出血坏死型

　　三 临床表现：

　　症状：

　　1 腹痛：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，向腰背部呈带状放射，水肿型3～5天即缓解，出血坏死型发展较快可引起全腹痛。

　　2 恶心、呕吐及腹胀

　　3 发热：中度以上，3～5天

　　4 低血压或休克

　　5 水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁出现代碱，重症有脱水与代酸，伴低钾、镁、钙

　　6 其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性脑病

　　体征：

　　水肿型：上腹压痛，与主诉腹痛程度不相符，腹胀与肠鸣音减少

　　出血坏死型：急性腹膜炎体征，腹水征，GREY-TURNER， GULLEN

　　四 并发症：

　　1 局部：脓肿、假性囊肿

　　2 全身：消化道出血，败血症及真菌感染

　　3 多器官功能衰竭

　　4 慢性胰腺炎和糖尿病

　　五 实验室检查：

　　1 淀粉酶测定：

　　血：6～12小时升高，48小时后下降，持续3～5天

　　尿：12～14小时升高，持续1～2周

　　2 空腹血糖>10mmol/l反应胰腺坏死，

　　3 血钙<1.75mmol/l见于出血坏死型胰腺炎

　　4 低氧血症需注意ARDS

　　六 诊断：

　　拟诊出血坏死型：

　　a 全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征

　　b 烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状

　　c 消化道大量出血

　　d 低氧血症

　　e 肢体出现脂肪坏死

　　f Grey-Turner征、Cullen征

　　g 肠鸣音显著降低、肠涨气等麻痹性肠梗阻

　　h腹腔诊穿有高淀粉酶活性的腹水

　　I 血钙降至2mmol/l以下

　　J 正铁血白蛋白阳性

　　K 与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降

　　L WBC>18*109/LBUN>14.3mmol/l血糖>11.2mmol/l（无糖尿病史）

　　七 鉴别诊断：

　　1 消化性溃疡急性穿孔

　　2 胆石症和急性胆囊炎

　　3急性肠梗阻

　　4 心肌梗死

　　八 治疗：

　　内科：

　　（1）监护：生命征，腹部检查，WBC，淀粉酶，电解质与血气

　　（2）维持水电介质平衡，保持血容量

　　（3）解痉镇痛

　　（4）减少胰腺外分泌

　　（5）抗菌药物

　　（6）抑制胰酶活性

　　（7）腹膜透析

　　（8）处理多脏器功能衰竭